Si muore di vecchiaia o di malattia?

Prof. Massimo Palleschi

Quando ero un giovane assistente volontario, nelle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati al Policlinico di Roma, nelle notizie riguardanti l'anamnesi familiare, vi era frequentemente l'espressione "deceduto/a per senectus".
Questo semplice dato è indicativo di quanto fosse diffusa l'opinione che la causa di morte di molti soggetti si dovesse attribuire alla vecchiaia. Quando una persona molto anziana e senza evidenti manifestazioni di malattia moriva, si diceva "è morta di vecchiaia" con un implicito riferimento all'età avanzata come unica causa di morte.
In effetti in alcuni casi si può assistere anche oggi ad un lento declino delle funzioni vitali e delle condizioni generali di salute con grave riduzione dell'apporto alimentare e delle forze fino allo spegnersi senza l'evidenza di una specifica malattia.
Però con il miglioramento dei mezzi diagnostici si è arrivati al parere che anche nei casi nei quali non sia evidente una causa di morte, vi sia sempre o quasi sempre un quid aggiuntivo (un evento morboso paucisintomatico) oltre alla fragilità di base della senescenza a determinare il decesso.
Questa opinione sembra avvalorata già da molti anni da alcune osservazioni sperimentali. Ad esempio uno studio autoptico su soggetti centenari che godevano di buona salute ha evidenziato in tutti i casi esaminati una plausibile causa di morte associata ad una considerevole comorbilità. Gli AA. hanno concluso che i pazienti centenari non erano deceduti per vecchiaia, ma per una condizione acuta scompensata (J. Jerontology 2005,60 QA;862). Il problema si presenta però molto complesso sia perché in alcuni casi non si riesce ad identificare la possibile causa scatenante ed anche perché i confini tra le alterazioni regressive dovute alla senescenza e le alterazioni più propriamente patologiche non sono sempre netti.
E' pur vero che la Geriatria della differenziazione delle alterazioni involutive della vecchiaia dalle malattie vere e proprie ha fatto un elemento identitario. Secondo questa impostazione l'osteopenia del vecchio non si identifica con la malattia osteo porotica, l'involuzione senile della parete arteriosa è cosa diversa dall'ateroma, così come la cosiddetta amnesia senile benigna è un quadro diverso dalla demenza.
La realtà però ci pone non raramente un groviglio di modificazioni regressive fisiologiche e di alterazioni più propriamente patologiche di assai difficile identificazione e differenziazione. Il dilemma di attribuire la causa di morte alla senescenza o ad una specifica malattia è riemerso in occasione della pandemia da COVID. Si è discusso sull'opportunità di indicare i decessi dei malati "per" o "con" COVID-19, nel senso di stabilire se una persona fosse morta direttamente per il coronavirus, oppure se fosse morta per altre cause mentre era contagiata o ancora perché l'infezione aveva peggiorato altre patologie che avevano provocato direttamente la morte.
Le istituzioni sanitarie sono state indotte ad esplorare meglio il tema delle morti per vecchiaia. L'organizzazione mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato una nuova versione della classificazione internazionale delle malattie, incidenti e cause di morte (ICD-11), includendo per la prima volta la voce "Invecchiamento associato a un declino delle capacità intrinseche" dei pazienti.
In Italia i certificati di morte vengono compilati partendo dalla causa iniziale e finendo con quella terminale, spesso riferita all'arresto cardiaco. In ambito internazionale si segue invece un criterio inverso con la definizione della causa ultima per risalire a quella iniziale.
Qualunque sia il procedimento, le difficoltà interpretative rimangono in relazione alla complessità della salute, della clinica, della biologia e della vita stessa della persona. In sintesi quando è presente una estrema debilitazione associata a una vecchiaia avanzata, soprattutto se coesiste una multimorbilità, è molto difficile stabilire una sicura e precisa causa di morte.
D'altra parte vi è l'assoluta esigenza di avere certificati di morte con diagnosi codificate per l'elaborazione di statistiche sanitarie indispensabili per l'Epidemiologia.