La Geriatria è una disciplina specialistica?

21.05.2023

Prof. Massimo Palleschi

Con una buona dose di volontà si può affermare che la concezione della Geriatria con le caratteristiche attualmente attribuitele risale a molti secoli fa. Infatti Paracelso (1493-1541) nel Rinascimento nel suo "De vita longa"¹ riferì su una visione globale del processo della vita, del suo declino e del modo di prolungarla. In sostanza elaborò una concezione olistica della Medicina che è la caratteristica fondamentale della Geriatria. Quanto ho appena espresso però non fa parte del patrimonio conoscitivo della Geriatria, non solo ancor oggi ad oltre cento anni dalla nascita della nostra disciplina, non sono del tutto scontati e riconosciuti significato, obiettivi, risultati.
La sua origine si fa risalire al medico austriaco, naturalizzato americano, Ignatz Leo Nascher che per la prima volta impiegò il termine Geriatria in un lavoro pubblicato sul New Work Medical Journal (1909).
Nascher non si limitò ad introdurre il termine Geriatria, ma si interessò con la sua scuola dei problemi clinici e sociali dell'invecchiamento, tanto che dopo 5 anni (1914) pubblicò un libro nel quale sono raccolte le sue osservazioni riguardanti la Clinica geriatrica. Però nonostante l'impegno del dott. Nascher, l'idea della Geriatria come disciplina autonoma dalla Medicina Generale non ebbe alcun seguito e si dovettero aspettare alcuni decenni fino all'opera pioneristica della dott.ssa Marjory Warren (1935) per assistere alla “vera nascita” della Geriatria².

La dott.ssa Warren ebbe la geniale intuizione che le misere condizioni nelle quali si trovavano i suoi malati del reparto per cronici del quale era diventata la responsabile non erano sempre irreversibili e soprattutto non erano sempre la conseguenza esclusiva della senescenza e dei vari processi morbosi dei malati. Si trattava infatti di quadri clinici degradati che dipendevano anche da un'impostazione clinico-assistenziale inadeguata per i soggetti di età molto avanzata e con multiple criticità. In sostanza la dott.ssa Warren comprese che anche per i pazienti del suo Istituto si poteva tentare qualcosa per attenuare la gravità delle condizioni cliniche.
Cominciò a valutare i pazienti da un punto di vista funzionale classificandoli ad esempio come soggetti con o senza deterioramento mentale, con o senza incontinenza urinaria.
La migliore identificazione funzionale le fu d'aiuto per l'impostazione di un'assistenza rivolta al recupero, sia pure parziale, degli ospiti anziani dell'Istituto.
I risultati furono così favorevoli da consentire per alcuni dei malati il ritorno al loro domicilio. Da allora l'evoluzione della Geriatria subì una svolta decisiva, fu più chiara la sua identità, diverse pubblicazioni della stessa Warren² e di altri medici inglesi definiti i padri della Geriatria britannica^3,4 prospettarono e consolidarono alcune peculiarità del malato anziano come l'atipia o l'aspecificità dell'esordio di diverse malattie, la polipatologia e la conseguente polifarmacoterapia, il rischio di perdita dell'autosufficienza e la necessità pertanto di precoci misure di riabilitazione.

Già da queste osservazioni e considerazioni era implicita l'esigenza di rivolgersi al malato anziano non in via settoriale, cioè non limitandosi alla cura di una sola malattia, ma alla persona anziana nel complesso con i suoi problemi clinici, sociali, psicologici, attitudinali, assistenziali, economici, abitativi.

Nel 1984, ad opera del gruppo di Rubinstein⁵, vi è stata l'ulteriore affermazione di questo nuovo modo di intendere la clinica e la gestione del malato anziano con la definitiva consacrazione del concetto di globalità dell'assistenza alle persone di età avanzata (VGM, Valutazione Geriatrica Multidimensionale).
Ora proprio per le caratteristiche della VGM, vi può essere qualche riserva a ritenere che la Geriatria sia una disciplina specialistica. Si tratta del nodo cruciale del problema fonte di infinite polemiche soprattutto tra internisti e geriatri. Infatti non si riesce a fare recepire completamente il fatto che la Geriatria, pur avendo in massima considerazione il problema della complessità e di conseguenza l'approccio generalista, si fa carico di alcuni aspetti peculiari, specialistici clinico-assistenziali del vecchio, trascurati dalla medicina tradizionale, anche di buona qualità.
In sostanza affermare che una disciplina medica è allo stesso tempo una disciplina specialistica ed una disciplina generalista non è affatto contraddittorio, comunque al di là di definizioni e distinzioni di tipo linguistico, la Geriatria si contraddistingue per gli specifici interessi riguardanti i seguenti settori:

• Epidemiologia delle malattie dell'anziano (soprattutto del grande vecchio);
• Analisi dei fattori di rischio della compromissione dell'autosufficienza e possibile loro rimozione;
• Valutazione dei fattori che incidono sul rischio di istituzionalizzazione e quindi sulla possibilità di trascorrere la parte finale dell'esistenza lontano dai propri familiari, dalla propria casa, dalle proprie abitudini di vita;
• Aspetti biologici, epidemiologici, clinici, gestionali della longevità;
• Attivazione precoce di misure di riabilitazione e di riattivazione in grado di contrastare il declino psico-fisico dell'anziano;
• Problemi organizzativi, assistenziali, normativi della persona anziana dipendente.

Credo che si possa affermare con obiettività che di fronte a problemi del genere un medico internista, anche di buon livello culturale e professionale si troverà in rilevanti difficoltà, non avendo specifiche competenze in questi settori della Medicina.
Per ulteriore chiarezza del problema, cioè di quanta difficoltà si incontra nel recepire per intera l'importanza e la specificità della Geriatria, anche da un punto di vista clinico-pratico, faccio ricorso ad un esempio, quello delle cadute. Molto scarso è l'interesse di molti medici per questo settore della medicina. Eppure le cadute, attraverso le loro complicazioni, prima fra tutte la frattura del femore, costituiscono una causa molto significativa di invalidità, di istituzionalizzazione e di morte⁶.
Nei riguardi di quest'ultimo aspetto ricordo che a 6 mesi di distanza la mortalità per frattura del femore raggiunge il 20-25% del totale.
Questo complesso di eventi disastrosi ed in particolare quello di andare incontro ad una dipendenza più o meno completa, è se non evitabile ostacolata da un preciso programma di riattivazione geriatrica⁷ comprendente gli esercizi di deambulazione, non equivalenti al semplice cammino.
Infatti già il termine esercizi dovrebbe immediatamente far comprendere che si tratta di una deambulazione spiegata, impartita e realizzata con modalità tecniche particolari riferibili, ma non solo, alla lunghezza e alla velocità del passo.
Ho scelto questo esempio, che può sembrare banale, perché non finisco di meravigliarmi, come di fronte a gravi disabilità del cammino (dovute a numerose malattie come il m. di Parkinson, i postumi di ictus cerebrale, la demenza, ecc.) venga riservata ancora così scarsa attenzione all'implicito pericolo e alle possibilità di contrasto di un ulteriore declino funzionale.
In sintesi possiamo ribadire che la Geriatria è una disciplina specialistica nel senso che ad una impostazione di carattere generalista affianca una peculiare competenza e metodologia.

Bibliografia

1. Paracelsus: De Vita longa, AbeBooks, 2021.
2. Warren M.W.: Care of the chronic sick. A case for treating the chronic sick in blocks in a general hospital. BMJ 1943;2:822.
3. Howell T.H.: Old age. Staples Press, London, 1944.
4. Anonymolis A.: Newoutlook in the wards the West Middlesex Hospital. Lancet 1947;1:760.
5. Rubenstein L.Z., Josephson K.R., Wieland D. et al.: Effectiveness of a geriatric evaluation unit: a randomised clinical trial. N.Engl.J.Med. 1984;311:1664.
6. Palleschi M.: La Geriatria: la disciplina che impedisce la perdita dell'autosufficienza. SEU, Roma,2014.
7. Palleschi M., Scuteri A., De Paola A.M.: La riattivazione nell'anziano in Palleschi M., Zuccaro S.: Guida al trattamento e alla gestione delle malattie geriatriche, CESI, Roma, 2008.